[VIDEO] Τα βασικά σημεία του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα στα Τέμπη

Παρακάτω μπορείτε να διαβάσετε συνοπτικά τι ειπώθηκε στην παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη πριν δύο χρόνια.

Καπετανίδης; Τα στοιχεία καταστράφηκαν σε τρεις ημέρες. Αυτό δεν έπρεπε να συμβεί. Και δεν θα πρέπει να συμβεί και στο μέλλον. Το έχουμε πει και στο αρμόδιο υπουργείο. Στο δυστύχημα του Ηλιος το αεροπλάνο έμεινε μήνες εκεί

Aλεξάνδρου: Η διαχείριση του τόπου του εγκλήματος δεν ήταν σωστή. Υπήρχε άγνοια και κακή προετοιμασία. Αυτό οδήγησε σε απώλεια στοιχείων που θα μπορούσαν να δώσουν απαντήσεις σε ερωτήματα.

Accu: Πρέπει να κάνετε διαχωρισμό μεταξύ της ατομικής ευθύνης και της ευθύνης διοργάνωσης αυτής της διαδικασίας

Accu: Σχετικά με τα χαμένα στοιχεία, αυτό που συνέβη εκεί λόγω έλλειψης γνώσης των υπηρεσιών. Οι άνθρωποι έκαναν το καλύτερο που μπορούσαν δεν ήταν προετοιμασμένοι να διασφαλίσουν τα ευρήματα. Δεν είναι το αντικείμενο της έρευνας η δικαιοσύνη.

Καπετανίδης: Τα μηχανικά μέρη του υλικού ήταν πολύ δύσκολο να δημιουργήσουν την πυρόσφαιρα. Τα τρία video τα ζητήσαμε από τον ανακριτή, μάς απάντησε ότι πρέπει να αυθεντικοποιηθούν πρώτα.

Η τεκμηρίωση στην έρευνα είναι ανώτατη, κάναμε 70 συνεντεύξεις, πήγαμε παντού. Το υλικό μας ήταν πλουσιότατο.

Αccu: Επικεντρωθήκαμε στην ασφάλεια. Για οτιδήποτε κρίναμε ότι δεν είχαμε την απαραίτητη τεχνογνωσία, αναζητήσαμε βοήθεια από ειδικούς όπως έπρεπε.

Accu: Υπάρχουν κανόνες και νόμοι που θέτουν το πλαίσιο λειτουργίας όλων των φορέων. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει ήδη έρθει στην Ελλάδα και εποπτεύει το κομμάτι της ασφάλειας. Οι συστάσεις ασφαλείας που κάνουμε απευθύνονται σε όλους τους φορείς.Είμαστε εδώ για να υποστηρίξουμε τον φορέα.

Σχετικά με τη σηματοδότηση. Εχουμε κάνει δύο δυνατές συστάσεις ασφαλείας στον ΟΣΕ. Να ληφθούν υπόψιν οι κίνδυνοι. Και επίσης όλα τα στοιχεία των υποδομών του ΟΣΕ θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά.

Παπαδημητρίου: Οταν κάνεις 17 συστάσεις ασφαλείας, σημαίνει ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν γιατί ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής. Θα μπορούσα να είχα σκοτωθεί και εγώ.

Αλεξάνδρου: Το χρονοδιάγραμμα θα καθοριστεί από τους φορείς. Ολοι αυτοί ελέγχονται με συγκεκριμένο τρόπο. Εμείς δεν έχουμε αρμοδιότητα. Μπορούμε όμως να σχηματίζουμε εικόνα για να κάνουμε νέες συστάσεις ασφαλείας αργότερα.

Bart Accou από ERA: Το υπουργείο Μεταφορών δεν ενημερώθηκε για οποιδήποτε προσχέδιο του πορίσματος

Τους το ζητήσαμα αλλά προτίμησαν να μην μετέχουν στη διαδικασία

Δεν έχω απάντηση αν τα τρένα είναι ασφαλή γιατί δεν ήταν σκοπός αυτής της έρευνας

Εμείς στην έρευνα ασχοληθήκαμε με τα στοιχεία που αφορούν το δυστύχημα. Αυτό μας έδωσε μια μικρή εικόνα του τι συμβαίνει στο σύνολο του σιδηροδρόμου

Bart Accou από ERA: Στα τελευταία στάδια της έρευνας προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλους τους φορείς που παρουσιάσαμε τα στοιχεία μας και είχαμε συνεργασία

Τα ευρήματα για τα οποία ήταν αρμόδιοι μας έδωσαν τα λάβαμε υπόψη. Κάποια που ήταν αποδεκτά ενσωματώθηκαν και κάποιοι που δεν ήταν, απορρίφθηκαν.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Προκαλούν και σε μένα τις ίδιες απορίες με εσάς τα βίντεο που ήρθαν στη δημοσιότητα πρόσφατα

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Εμείς πήραμε κυρίως δευτερογενές υλικό κυρίως από τον εφέτη Λάρισας

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Τα τρία τελευταία βίντεο τα ζήτησα από τον εφέτη ανακριτή που αρνήθηκε να μου τα δώσει μέχρι να θετικοποιηθούν. Τα έχουμε λάβει υπόψη

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Το πόρισμα υιοθετήθηκε ομόφωνα από το συμβούλιο του οργανισμού
Το πρώτο που έκανα στις 18 Σεπτεμβρίου 2024 ήταν να συντάξω την παραίτησή μου για το ενδεχόμενο να υπάρξει πολιτική παρέμβαση. Το κύρος του επικεφαλής του οργανισμού δεν επιδέχεται αμφισβήτησης από κάνενα

Bart Accou από ERA
Οι άνθρωποι που εργάζονται στον σιδηρόδρομο είναι αφοσιωμένοι και εργάζονται για την ασφάλεια του σιδηροδρόμου. Για να φτάσουμε σε έναν επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο θα πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις ασφαλείας που κάνουμε σήμερα

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Δεν είναι σκοπός της έρευνας μας η διερεύνηση της 717
Η προσωπική μου γνώμη είναι όσοι καθυστέρησαν την 717 και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Η ευρωπαϊκή νομοθεσία είναι σαφής και ξεκάθαρη: πρέπει να ολοκληρώνεται ένα χρόνο μετά το δυστύχημα
Η διερεύνηση είναι μια αξονική τομογραφία όλων των συστηματικών λαθών και παραλείψεων που οδήγησαν τα παιδιά στον θάνατο. Είχα ταξιδέψει 30 φορές με την επίμαχη επιβατική αμαξοστοιχία με τα παιδιά μου το 2022. Σκοπός της έρευνας δεν είναι να βάλουμε κάποιους φυλακή αλλά να δείξει τα συστημικά προβλήματα που οδήγησαν στο δυστύχημα. Δεν θα κρύψουμε τίποτα.

Πόρισμα – Οι υποκείμενοι παράγοντες: Συνεχείς εργασίες από τους μηχανοδηγούς λόγω ελλείψεων

Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές

Πόρισμα – Οι υποκείμενοι παράγοντες: Εξαντλούνταν τα όρια του συστήματος
Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.

Πόρισμα: Οι υποκείμενοι παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία β’

Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Πόρισμα: Οι υποκείμενοι παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία

Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.

H σύνοψη του Πορίσματος

Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023

Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.

Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.

Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.

Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.

Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προβλεπόμενης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που προβλέπεται από τους ελληνικούς κανόνες είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα και η χρήση ενός ανοικτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, που είναι συνηθισμένο στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει την άμεση, αδιάλειπτη επικοινωνία σχετικά με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμάρχων και των μηχανοδηγών.

Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.

Επιπλέον, ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου

Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον τηλεχειρισμό των διακοπτών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά σίγουρα μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν η εμπειρία αυτή δεν έχει ακόμη αποκτηθεί επαρκώς. Αυτό ήταν σίγουρα η περίπτωση του σταθμάρχη που είχε υπηρεσία εκείνο το βράδυ, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε σχετικές πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι χειρισμού των διακοπτών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ’ αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

Η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι.